Gemeinschaftspraxis für klinisch-psychologische Diagnostik, Beratung und Behandlung
für Kinder, Jugendliche, Erwachsene und ältere Menschen

Anmeldung zum Diagnostiktermin (Erwachsener)

Wir ersuchen Sie, vor der Terminvereinbarung folgendes Formular zu bearbeiten und an uns zu übersenden. Wir melden uns nach Einlangen der Daten so rasch als möglich (Nummer +43-(0)664-75088933) zur Vereinbarung konkreter Termine. Bitte beachten Sie, dass eine Rückmeldung je nach Anmeldeaufkommen bis zu einer Woche dauern kann.

Weitere wichtige Informationen zum Ablauf der Diagnostiktermine, der Notwendigkeit einer ärztlichen Zuweisung, sowie zu den Stornierungsbedingungen finden Sie hier.

Bitte lesen Sie sich diese Informationen aufmerksam durch.

Termin für (Vor- und Nachname)

Geburtsdatum

Alter

Versicherungsnummer

Versicherungsträger

Ich wünsche einen Termin in

THALHEIM BEI WELS

STEYR

Ich wünsche folgende Leistung

Kassenleistung: ärztliche Überweisung erforderlich, Verrechnung mit den Krankenversicherungsträgern

Leistung auf Basis Wahlpsychologie (ärztliche Überweisung erforderlich, "Teilrückerstattung" der Kosten durch die Krankenkassen möglich) oder Privatleistung, mglw. Rückerstattung durch einen privaten Versicherungsträger - "Zusatzversicherung", Kosten für die Diagnostik einschließlich ausführlichem Befund 749 Euro

Straße

Hausnummer

PLZ

Wohnort

Telefonnummer

E-Mail

Grund der Abklärung

Sonstige Informationen:

diese Anmeldung wird durchgeführt von (Vor- und Nachname):

Bitte bestätigen

Ich weiß, dass die Vorlage einer ärztlichen Überweisung am Beginn des ersten Abklärungstermins notwendig ist, sofern ich eine Kassenleistung oder Wahlleistung in Anspruch nehme. DAS AUSSTELLUNGSDATUM DER ÜBERWEISUNG DARF NICHT MEHR ALS ZWEI WOCHEN VOR DEM TERMIN LIEGEN. Auch bin ich in Kenntnis, am Beginn des ersten Abklärungstermins die e-card vorweisen zu müssen. Ich nehme überdies zur Kenntnis, dass für den Fall des Nichtmitbringens des Überweisungsscheins und der e-card keine Kassenleistung in Anspruch genommen werden kann und für das Nichtstattfinden aller vereinbarten Termine ein Ausfallhonorar gestellt wird. Achtung: Ein Nachbringen der Überweisung ist aus verrechnungstechnischen Gründen nicht möglich.

Bitte bestätigen:

Ich nehme weiters zur Kenntnis, dass eine Verrechnung mit dem Sozialversicherungsträger nur einmal pro Kalenderjahr möglich ist. Ich bestätige, dass heuer noch keine Leistung dieser Art als Kassenleistung in Anspruch genommen wurde. Wurde bereits im gleichen Kalenderjahr eine klinisch-psychologische Diagnostik auf Kosten des Krankenversicherungsträgers durchgeführt, so wird unsere erbrachte Leistung (bei keiner Übernahme des SV-Trägers) in Rechnung gestellt und sind die damit einhergehenden Kosten folgend von Ihnen bzw. vom Obsorgeberechtigten zu tragen.

Bitte bestätigen

Ich habe die Stornierungsbedingungen (Ausfallhonorarregelung, Zahlungspflicht bei nicht rechtzeitiger Terminabsage bzw. nicht ordnungsgemäßem Wahrnehmen der vereinbarten Termine) gelesen, nehme diese zur Kenntnis und erkläre mich mit diesen ausdrücklich einverstanden. Die Terminabsage muss mind. 3 Werktage vor dem vereinbarten Termin erfolgen (nur dann gilt sie als rechtzeitig!). Ich nehme weiters zur Kenntnis, das Stornierungen des Termins ausschließlich über das Formular der Homepage der Gemeinschaftspraxis zu erfolgen haben.

Bitte bestätigen:

Voraussetzung für die Durchführung des Termins/der Termine ist das ausreichende Verständnis und die Anwendung der deutschen Sprache zwingend notwendig, sollte dies nicht der Fall sein, ist von Ihnen selbst Sorge zu tragen, dass Sie von einem adäquaten Dolmetscher zu den Terminen begleitet werden. Von der Gemeinschaftspraxis kann kein Dolmetscher gestellt werden.

Bitte bestätigen

Ich stimme der automationsunterstützen Speicherung der angeführten/angegebenen Daten gem. den in den Bestimmungen des Psychologengesetzes (§ 35) festgelegten Dokumentationspflicht für den vorgesehenen Zeitraum zu.

Es gilt die Datenschutzerklärung.

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

Gemeinschaftspraxis für klinisch-psychologische Diagnostik und Behandlung

THALHEIM BEI WELS - STEYR

Zentrale:

Reinberghof 2, 1. Stock

4609 Thalheim bei Wels

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+43 - (0)664 - 750 88 933

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